De acordo com Brunner, a SCA abrange tanto a Angina Instável, como o IAM SEM elevação de segmento ST (IMSEST)e COM elevação de segmento ST (IMEST).
Fisiopatologia:
No caso da Angina Instável, a ruptura de uma placa de ateroma numa artéria coronariana gera uma diminuição do fluxo sanguíneo, o que diminui a perfusão de uma porção muscular do tecido cardíaco, causando o sofrimento do órgão.
Como o fluxo não fica totalmente interrompido, essa é considerada uma situação aguda (chamada por alguns autores de pré-infarto) e, se não forem tomadas as providências necessárias, o paciente evoluirá para um IAM.
Já a fisiopatologia do IAM é descrita como a destruição definitiva de uma área cardíaca ocasionada pela interrupção da perfusão coronariana, normalmente iniciada pela ruptura de uma placa e a evolução de um trombo; por um vasoespasmo arterial; ou por uma situação de choque (circulatório, hipovolêmico, anêmico) associado a um aumento na demanda de oxigênio (O2) do coração (estados hipermetabólicos, febre, abuso de substâncias como cocaína, por exemplo). Todas essas situações geram um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de O2 que sacrifica o coração.
O período entre o sofrimento e a morte dos miócitos varia de minutos a horas e, por isso, uma expressão é amplamente conhecida nas emergências: “tempo é músculo”. Isso significa que o atendimento para esses casos precisa ser ágil e certeiro.
Para isso, o enfermeiro deve saber conduzir um Histórico de Enfermagem preciso e ter competência para rodar logo um eletrocardiograma (ECG) e coletar amostra de sangue para avaliação laboratorial, já preparando um acesso venoso para o caso de necessidades posteriores.
Clínica da SCA:
O sintoma mais típico da SCA é a dor torácica súbita e contínua que não responde ao repouso, nem à terapia medicamentosa. No entanto, nem todas as pessoas referem sintomas com essas características, o que exige do enfermeiro atenção a outros relatos tais como: falta de ar, cansaço injustificado, ansiedade, náuseas, indigestão, dormência em membros inferiores, palidez, sudorese fria e pegajosa, por exemplo. Sinais como taquicardia e taquipneia podem aparecer em resposta à ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS).
Outros achados clínicos que devem ser investigados, são: tonturas, palpitações, ausculta cardíaca com presença de terceira e/ou quarta bulhas e/ou sopros, distensão jugular, hiper ou hipotensão arterial, pulso irregular, bradicardia, estertores em bases pulmonares à ausculta, sinais e sintomas de edema agudo de pulmão, vômitos, diminuição do débito urinário, sensação iminente de morte ou negação sobre a gravidade do estado.
De acordo com Brunner, a clínica característica de Angina Instável e IAM não pode ser diferenciada, o que justifica a adoção do termo SCA para ambos os casos.
Diagnóstico:
Os achados clínicos, o ECG e os exames laboratoriais são a base para o diagnóstico de SCA e definir se a etiologia é uma Angina Instável ou um IAM.
O histórico de enfermagem deve verificar a descrição detalhada dos sinais e sintomas, bem como a história pregressa do indivíduo e de sua família em relação a eventos cardiovasculares, além dos fatores de risco para o coração.
O ECG de 12 derivações ajuda a determinação diagnóstica das SCA. Ele deverá ser obtido em até 10 minutos a partir da chegada do paciente ao serviço de saúde ou o início dos sintomas, caso ele já esteja internado. Essa brevidade em relação ao eletro proporciona a identificação do problema, a localização dele e a monitoração de sua evolução, além de indicar a eficácia da terapêutica instituída.
As alterações clássicas observadas no ECG de um paciente com SCA são inversão da onda T (sinal de isquemia e repolarização celular alterada), elevação do segmento ST (lesão tissular) e desenvolvimento de uma onda Q patológica (ausência de polarização celular típica de miócitos totalmente necrosados, mas esse costuma ser um sinal mais tardio no eixo do tempo) nas derivações relacionadas à área cardíaca acometida – sempre necessitando de, pelo menos da evidência de alteração em duas derivações relacionadas à parede específica acometida, as chamadas “derivações contíguas”.
FONTE: Brunner & Suddarth
Os biomarcadores cardíacos podem ser monitorados por meio de exames laboratoriais que, em conjunto com a clínica e o ECG, ajudam a estabelecer o diagnóstico das SCA. Entre as enzimas avaliadas estão a troponina (a mais específicas do músculo cardíaco são os isômeros I e T que alteram em poucas horas a partir do início da lesão e permanece alterada por até 3 semanas), a CKMB (indicador de IAM que começa a se elevar em poucas horas após o início da lesão e tem seu pico em 24h) e a mioglobina (valor preditivo negativo, ou seja, se negativar, indica que não há lesão celular).
FONTE: Brunner & Suddarth
Tratamento Médico:
Tem como meta reperfundir a coronária acometida e minimizar a lesão cardíaca. Para isso, pode-se lançar mão de terapia trombolítica ou Intervenção Coronariana Percutânea (ICP).
De acordo com Brunner, as diretrizes para o atendimento da SCA incluem:
Utilizar o caminho mais rápido para o hospital;
Obter um ECG de 12 derivações e proceder seu laudo em até 10 minutos;
Coletar amostra de sangue para análise de biomarcadores cardíacos;
Iniciar intervenções médicas de rotina como suplementação de O2, nitroglicerina, morfina, Ácido Acetil Salicílico (AAS) 162 a 325 mg, betabloqueador, Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (iECA) em 24 horas, anticoagulação, avaliar indicação de trombólise ou ICP e, quando indicado, manter anticoagulação com heparina intravenosa ou heparina de baixo peso molecular, clopidogrel.
Processo de Enfermagem voltado ao paciente acometido por SCA
Histórico de Enfermagem:
A coleta de dados do paciente pelo enfermeiro constitui uma das partes mais importantes no cuidado desses pacientes. É por meio dele que se estabelece o estado atual para que qualquer desvio nas condições dele possa ser prontamente identificada e, assim, se atenda suas necessidades de saúde.
Para isso, o enfermeiro coleta a história de saúde, os sinais e sintomas típicos de SCA com especial atenção e registro de fatores como tempo, duração e intensidade, além de fatores de alívio ou de exacerbação clínica.
O exame físico compreende os sinais de neurológicos (ansiedade, desorientação), avaliação do aparelho cardiovascular (jugular, ictus cordis, ausculta cardíaca, sinais vitais), respiratório (dispneia, ausculta pulmonar alterada), gastrointestinal (náuseas, vômitos, indigestão), renal (diminuição do débito urinário) e cutâneo (palidez, sudorese).
Problemas interdependentes e complicações potenciais a serem avaliados:
EAP, Insuficiência Cardíaca (IC), Derrame Pericárdico, Tamponamento Cardíaco, Choque Cardiogênico, Arritimias, Parada Cardiorrespiratória (PCR).
Diagnósticos de Enfermagem possíveis:
Perfusão ineficaz do tecido cardíaco relacionada com a redução do fluxo coronário.
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos.
Risco de perfusão periférica ineficaz relacionado ao débito cardíaco diminuído.
Ansiedade relacionada à sensação iminente de morte.
Déficit de autoconhecimento relacionado ao autocuidado pós SCA.
Planejamento de Enfermagem (Intervenções e Resultados Esperados):
A prioridade do cuidado consiste no alívio da dor e das complicações isquêmicas; prevenção da piora da lesão, da disfunção respiratórias; otimização da perfusão tecidual; alívio da ansiedade; adesão ao autocuidado e reconhecimento precoce de complicações relacionadas ao estado de saúde e terapias implementadas.
FONTE: Brunner & Suddarth
FONTE: Brunner & Suddarth
FONTE: Brunner & Suddarth
FONTE: Brunner & Suddarth
Avaliação de Enfermagem
As respostas esperadas mediante a implementação dos cuidados de enfermagem supracitados incluem:
Alívio da clínica relacionada à SCA;
Estabilidade dos aparelhos cardiovascular, neurológico, respiratório, gastrointestinal e renal;
Manutenção da perfusão tissular adequada;
Diminuição da ansiedade;
Ausência de complicações;
Aderência às modificações de estilo de vida (MEV) necessárias para a recuperação da saúde.