Definições importantes
Uma úlcera de MMII pode ser definida como uma escavação da superfície cutânea, quando um tecido desvitalizado se desprende. Cerca de 75% dessas úlceras são consequência de Insuficiências Vasculares do tipo Venosa; 20% de Insuficiências Vasculares Arteriais; e 5% são por outras causas como, por exemplo, queimaduras e anemia falciforme.
Fisiopatologia
A troca inadequada de oxigênio e nutrientes é o principal distúrbio adjacente às Úlceras de MMII. Quando as células são afetadas por privações metabólicas, entra em sofrimento e, se essa situação perdurar a ponto de inviabilizar o equilíbrio energético, elas morrem. Esse fenômeno pode ser dar em nível arterial, capilar ou venoso, resultando em necrose e úlcera.
Clínica
As manifestações clínicas das Úlceras de MMII variam em função da etiologia e podem até mesmo ter mais de uma causa (principalmente em idosos). Já a gravidade dos sintomas depende do grau, extensão e duração do acometimento vascular, apresentando desde uma lesão inflamada e secretiva até totalmente ocluída por uma necrose seca e muito aderida.
Úlceras Arteriais podem ser identificadas pela marcha claudicante intermitentemente do paciente, ocasionada pela dor mediante a atividade e aliviada ao repouso. Quando a oclusão se dá de forma abrupta, a dor referida é inexorável e de difícil alívio, mesmo com terapia opioide.
O aspecto do membro é pálido ou cianótico, com poucos pelos e atrofia cutânea e ungueal. Já a lesão, nesses casos, é circular, profunda, pouco secretiva.
Já as Úlceras Venosas são caracterizadas por dor difusa, aspecto irregular, geralmente em maléolo medial e secreção abundante. O membro pode apresentar-se edemaciado e escurecido (dermatite de ocre).
Diagnóstico
Uma vez que as úlceras podem ter etiologias variadas, é preciso que seja feita uma avaliação clínica adequada, com análise criteriosa de elementos como: histórico da ferida, exame da pulsação dos membros (femoral, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé). Exames complementares tais como doppler, arteriografia e venografia são também muito importantes. Amostras do leito da ferida e cultura podem ser necessárias para determinação de agente infeccioso em casos de infecção.
Tratamento
Como as úlceras têm grande potencial infeccioso, a antibioticoterapia oral pode ser necessária, mas a tópica é frequentemente inofensiva.
A terapia compressiva (pressão externa ou contrapressão no membro que facilita o retorno venoso para o coração) é útil em úlceras venosas, mas contraindicada nas arteriais. A pressão deve ser em gradiente mais alto na parte do tornozelo e progressivamente mais leve até em cima. As alternativas dessa terapêutica são as meias de compressão elástica (que devem ser retiradas para dormir e recolocadas ao acordar) e as botas de Unna (indicadas apenas para pacientes que deambulam).
Quando a limpeza com SF a 0,9% não é suficiente para a remoção de tecido necrótico, o debridamento pode ser necessário. As modalidades desse procedimento podem ser: cirúrgico, autolítico ou enzimático. Coberturas como alginato e espuma podem ser indicadas no caso de necessidade de absorção de exsudato.
A terapia hiperbárica é indicada para pacientes diabéticos e sem sinais de cicatrização depois de 30 dias de tratamento adequado. O paciente é colocado numa câmara com pressão barométrica e suplementação de oxigênio a 100%. O mecanismo desse tratamento inclui a diminuição do edema por vasoconstricção local sem comprometimento da oferta de O2, aumento da atividade fagocítica e bactericida dos leucócitos. Essa terapia pode ter como efeitos adversos o barotrauma da orelha média e ansiedade de confinamento.
Processo de Enfermagem voltado ao paciente com Úlceras em Membros Inferiores (MMII)
Diagnósticos de Enfermagem possíveis:
- Integridade da pele prejudicada relacionada à insuficiência vascular;
- Mobilidade física prejudicada relacionada à restrição de atividade, terapia e sensação dolorosa;
- Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada ao metabolismo aumentado pelo processo de cicatrização.
Metas da Assistência de Enfermagem:
- Restauração da integridade cutânea;
- Melhora da mobilidade física;
- Nutrição adequada.
Os cuidados de enfermagem incluem:
- Manter o curativo limpo e a umidade adequada;
- Manter posicionamento do membro elevado em caso de úlceras venosas e, abaixo do nível do coração, no caso das arteriais;
- Evitar traumatismos;
- Aliviar a pressão dos tornozelos em caso de pacientes acamados;
- Promover deambulação de acordo com a tolerância do paciente;
- Incentivar atividades de lazer;
- Discutir a prescrição de analgésicos antes do horário previsto para essas atividades com a equipe médica quando a dor restringir a movimentação;
- Ensinar ao paciente sobre a importância do consumo de alimentos ricos em proteínas, vitaminas A, C, ferro e zinco;
- Determinar quais alimentos são ricos nesses nutrientes;
- Encaminhar o paciente para avaliação nutricional;
- Prestar orientações adicionais sobre a importância da adesão à dieta para a recuperação da ferida.