Definições importantes
A Alteração do Nível de Consciência se dá quando o paciente não está orientado, não obedece a comandos ou quando precisa de persistente estímulo para alcançar estado de alerta. A avaliação desse parâmetro pode variar desde um status Alerta/ Cognição Plena até o Coma – clínica de ausência de resposta não passível de alteração voluntária com reflexos aos estímulos dolorosos e/ou profundos presentes.
Fisiopatologia
A alteração do nível de consciência não se trata de um distúrbio em si, mas se manifesta como um importantíssimo de fenômenos fisiopatológicos de ordem neurológica, (traumatismos, isquemia cerebral, aumento da pressão intracraniana), toxicológica (superdosagem ou intoxicação endógena) ou metabólica (insuficiência hepática, renal cetoacidose diabética).
Os cuidados de enfermagem incluem:
- a ruptura das células do Sistema Nervoso (ex.: edema celular);
- o mau funcionamento dos neurotransmissores (ex.: destruição de receptores por anticorpos); ou
- alterações morfológicas do parênquima cerebral, do tronco encefálico e da ponte (alterações de pressão intracraniana, tumores, congestão liquórica).
Clínica
Uma vez que as alterações de nível de consciência podem flutuar desde um comprometimento na capacidade de alerta até o coma, as manifestações clínicas podem ser muito variadas. Inicialmente, alterações sutis de comportamento, inquietação e ansiedade podem ser os primeiros sinais. Quando a causa não se resolve, é possível verificar uma diminuição da capacidade de resposta pupilar, na abertura ocular, nas respostas verbal e motora.
A alteração do nível de consciência expõe o paciente ao maior risco de descompensação dos demais sistemas orgânicos. A anamnese e o exame físico devem ser orientados na avaliação das respostas mentais, funções dos nervos cranianos, equilíbrio e coordenação motora (função cerebelar), reflexos e respostas motoras e verbais.
Uma ferramenta útil para quantificar o nível de consciência é a Escala de Coma de Glasgow e Reatividade Pupilar (ECG-P):
1º: Avaliação da Abertura Ocular
2º: Avaliação da Resposta Verbal
3º: Avaliação da melhor Resposta Motora
4º: Reatividade Pupilar
Após os três testes, avalia-se a reação pupilar com um estímulo luminoso:
- no caso das ambas as pupilas serem fotorreagentes, mantém-se o somatório anterior;
- se apenas uma pupila reagir, subtrai-se 1 ponto;
- caso ambas as pupilas permaneçam irresponsivas, subtrai-se 2 pontos e infere-se que a condição terá pior prognóstico.
5º: Pontuação
- 15 a 13: indica lesão leve;
- 12 a 9:indica lesão moderada;
- 8 ou menos: indica lesão grave.
Diagnóstico
Quando o paciente se apresenta comatoso e apresenta sinais focais como respostas pupilares e motoras anormais, presume-se a ocorrência de afecção neurológica, até que se prove o contrário. Já se o paciente manifesta sinais comatosos, mas reflexos de fotorreação preservados, a hipótese clínica passa a ser distúrbios de ordem metabólica ou intoxicações.
Os exames complementares incluem exames laboratoriais com ênfase na glicemia, eletrólitos, osmolaridade sanguínea e urinária, função renal e hepática e coagulograma. Exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética auxiliam a observação das estruturas intracranianas. Já o encefaloframa evidencia a atividade elétrica neuronal.
Tratamento
A prioridade terapêutica é a manutenção das vias aéreas pérvias e, sempre que a pontuação da ECG for menor ou igual a 8, o paciente necessita de intubação e ventilação mecânica. Além disso, especial atenção deverá ser dada ao estado circulatório (frequência e pressão arterial), pois o choque é um risco e é necessário garantir a adequada perfusão cerebral.
A causa de base deve ser adequadamente manejada para reverter o quadro. Além disso, deve-se atentar para a mitigação de potenciais complicações e ofertar suporte nutricional conforme cada caso.
Processo de Enfermagem voltado ao paciente acometido por
Diagnósticos de Enfermagem possíveis:
- Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a incapacidade com o nível de consciência alterado;
- Risco de lesão relacionado com a diminuição da consciência;
- Déficit de volume de líquidos relacionado à incapacidade de ingerir líquidos;
- Risco de integridade de pele prejudicada relacionada à imobilidade prolongada.
Metas da Assistência de Enfermagem:
- Manutenção das vias aéreas pérvias;
- Proteção contra lesões potenciais;
- Obtenção do equilíbrio de líquidos;
- Manutenção da integridade cutânea.
Os cuidados de enfermagem incluem:
- Estabelecer via aérea adequada;
- Garantir ventilação suficiente para a manutenção das funções vitais;
- Aspirar secreções;
- Elevar cabeceira a 30º;
- Manter grades do leito elevadas;
- Atentar para linhas e equipamentos invasivos;
- Manter lençóis limpos, secos e bem esticados;
- Avaliar turgor cutâneo e umidade das mucosas;
- Administrar soluções intravenosas lentamente para não interferir agudamente na pressão intracraniana;
- Medir o risco para desenvolvimento de lesão tecidual por pressão;
- Mudar o decúbito do paciente com a regularidade pertinente para o seu caso;
- Utilizar coxins para aliviar pressão sobre proeminências ósseas;
- Utilizar recursos tecnológicos como soluções, coberturas e colchões que protejam a pele do paciente.