Definições importantes
A Fibrilação Atrial (FA) é uma ativação atrial desordenada que culmina em contrações descoordenadas da porção cardíaca superior. A resposta ventricular depende diretamente da capacidade do sono atrioventricular de conduzir o impulso elétrico à câmara inferior, do nível de tônus simpático e parassimpático, da presença de vias acessórias e de eventuais efeitos de medicamentos em uso.
A FA aumenta sobremodo o risco de AVE e de morte prematura, sendo considerada um problema de saúde crescente. Quando de causa Neurogênica, ou seja, estimulação vagal ou simpática aumentada, ocorre com a hemorragia subaracnóidea e o AVE não hemorrágico.
Algumas vezes, a FA pode ocorrer sem que haja fisiopatologias subjacentes, sendo denominada FA Solitária. Pode ainda ocorrer após by-pass de coronária, substituições valvares ou transplante cardíaco,
Fisiopatologia
A FA pode ser transitória, iniciando-se e cessando subitamente, perdurando por um curtíssimo período de tempo (arritmia paroxística) ou manifestar-se de forma persistente, demandando um tratamento que controle a frequência ventricular.
Fatores de Risco
- Idade avançada;
- Doença estrutural como valvopatias (principalmente tricúspide e mitral;
- Doenças inflamatórias/ infiltrativas (pericardite, miocardite, amiloidose);
- Doença da artéria coronariana;
- Hipertensão arterial;
- Tireotoxicose;
- Distúrbios congênitos (com ênfase nos defeitos septais);
- Insuficiência cardíaca;
- Cirurgias cardíaca/ pulmonar do tipo aberta;
- Diabetes mellitus, obesidade, apneia do sono, ingestões excessivas de álcool.
Clínica
A depender do período de duração e do estado de atividade do paciente, ele pode ser assintomático ou manifestar sinais e sintomas de gravidade:
- Palpitações;
- Dispneia, fadiga, intolerância às atividades;
- Alteração do nível de consciência;
- Hipotensão arterial;
- Dor torácica;
- Edema pulmonar;
- Fenômenos tromboembólicos (AVEi);
- Ao ECG: frequência atrial entre 300 e 600/min, frequência ventricular entre 120 e 200bpm/min, ondas P indetermináveis/ imperceptíveis (também denominadas Ondas f ou Ondas fibrilatórias), traçado predominantemente irregular, relação P:QRS marcada por muitas variações.
As respostas ventriculares aceleradas comprometem o adequado enchimento destas câmaras. Além disso, a perda da sincronia entre átrios e ventrículos gera a perda do “chute atrial”, última porção de sangue que ganha as câmaras inferiores graças à contração dos átrios, o que representa de 25% a 30% do débito cardíaco.
A diminuição do tempo total de diástole também explica a diminuição da perfusão coronariana, bem como os sinais e sintomas de isquemia miocárdica. Já as contrações erráticas são a causa da formação dos trombos que, ao se deslocarem do coração, ganham a circulação, ocasionando eventos embólicos.
Diagnóstico
A avaliação da FA inicia-se pela anamnese e exame físico na busca da identificação de padrões, clínica e demais condições subjacentes (com ênfase nas assimetrias de pulso arterial, pulsações de veia jugular e irregularidades de 1ª bulha). Em seguida, procede-se um ECG de 12 derivações, no qual espera-se encontrar o seguinte traçado:
FONTE: Brunner & Suddarth
Pode-se pedir, também, um ecocardiograma para identificar a presença, tamanho e quantidade de trombos e exames de sangue para avaliação funções renal, hepática e tireoidiana. Exames adicionais seriam: Raio-X (para avaliar vasculatura pulmonar), Monitoramento Cardíaco com Holter e Estudo Eletrofisiológico.
Tratamento
O manejo da FA depende da etiologia, padrão, duração, resposta ventricular, clínica, idade e comorbidades. Em muitos casos, a reversão é espontânea em até 24 horas, não sendo necessária a hospitalização.
A cardioversão elétrica só é indicada em casos de instabilizações hemodinâmica e somente após descartar causas como hipocalemia e intoxicação digitálica. Mas essa é uma medida que pode deslocar eventuais trombos, gerando embolias, por isso também não é indicada nos casos de FA com duração superior a 48 horas, a menos que o paciente tenha sido adequadamente anticoagulado com cumarínicos (varfarina) de 3 a 4 semanas antes do procedimento.
Ademais, essa hipótese também pode ser considerada após a constatação de ausência de trombo transmural por meio de um ecocardiograma transesofágico e mediante a administração de heparina imediatamente antes da cardioversão. É comum a terapia com amiodarona, propafenona, sotalol (antiarrítmicos) antes do choque.
No caso de cardioversão química, os medicamentos mais utilizados são o verapamil e a amiodorana. A anticoagulação é feita com varfarina e o INR alvo fica entre 2 e 3.
Processo de Enfermagem voltado ao paciente acometido por Fibrilação Atrial
Diagnósticos de Enfermagem possíveis:
- Débito cardíaco diminuído relacionado à hiperatividade atrial, diminuição do tempo diastólico e déficit de enchimento ventricular;
- Ansiedade relacionada ao medo de procedimentos desconhecidos, às palpitações e sensação iminente de morte;
- Risco de sangramento relacionado à terapia anticoagulante;
- Conhecimento deficiente acerca da FA, riscos reais e tratamento.
Metas da Assistência de Enfermagem:
- Eliminação ou diminuição da ocorrência da FA;
- Mitigação dos riscos envolvidos.
Os cuidados de enfermagem incluem:
- Providenciar monitoramento cardíaco e repouso adequado;
- Orientar o paciente sobre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos relacionados à FA, de acordo com seu potencial de entendimento;
- Investigar fatores desencadeantes para arritmia;
- Evitar procedimentos invasivos e que gerem sangramento;
- Manter atitude calma para promover a redução da ansiedade;
- Realizar um planejamento de alta que contemple processos de educação em saúde para o paciente e seus cuidadores com ênfase na importância da adesão à terapia medicamentosa e nos cuidados relacionados à anticoagulação;
- Administrar antiarrítmicos conforme prescrição médica;
- Observar respostas clínicas e eletrocardiográficas do paciente.